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谈谈德国商业健康保险

2018-09-07 15:24:00 | 来源: | 阅读:787

编者按:一个国家医疗保障体系的发展健全,离不开社会医疗保险与商业健康保险的共同发展。在德国,商业健康保险是法定医疗保险之外的一个具有独立、完全等特点的保险制度,与德国社会医疗体系平行发展。同时,一部分德国人参加法定医疗保险后,又投保了商业补充医疗保险。“双元并立,结构互容”的特点使德国医保体系具有较高的稳定性和灵活性。德国的社会医疗保险与商业健康保险协同发展,丰富了市场供给,满足了投保人的消费偏好,促进了医疗保障体系的稳定和发展,提高了整个国家的福利水平。本文全面介绍德国商业健康保险市场,提出对我国商业健康保险发展的借鉴意义。

□冯鹏程 刘青

行业概况

2012年保费规模增长至356.28亿欧元,承保人数896万人。健康险保费收入占德国保险业保费收入的19.62%。德国商业健康保险可分为商业医疗保险、补充医疗保险和长期护理保险三大类:(见表一)


资料来源:Statistical Yearbook of German Insurance 2014

(一)商业医疗保险

2012年,商业医疗保险保费收入258.63亿欧元,占德国健康保险总保费收入的72.59%。

1.参保人群

商业医疗保险是作为法定医疗保险并行的医疗保险制度安排。2009年开始,所有德国人必须参加医疗保险。德国现有人口 8 千万人,法定医疗保险覆盖人口89%,商业医疗保险11%,主要包括以下三类人群:一是高收入公司雇员。德国法律规定,收入超过一定额度的雇员可以选择参加商业医疗保险。2015年要求税前年收入高于54,900欧元或月收入高于4,575欧元(每年调整)。保费由雇员和雇主各支付一半,但雇主负担的保险费金额有最高限额,不超过法定医疗保险规定的雇主负担最高金额。二是政府公务员。政府为公务员承担50%-70%的保费,余额由个人缴纳。三是自由职业者。自由职业者收入普遍较高,参加法定医疗保险需要缴纳较高的费用,因此规定不论收入高低,自由职业者都必须加入商业医疗保险。但对于艺术家和新闻工作者,需要收入达到法定额度,才能参加商业医疗保险。另外,在德国工作的外国人也需要参加医疗保险。如果收入低于标准线,必须参加法定医疗保险。收入高于标准线,则可以选择商业医疗保险。许多德国的商业健康险公司要求申请人在德国居住满一定时间后才可以申请。

2.保障内容

商业医疗保险涵盖了住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗,甚至健康体检和验光配镜等。保障范围和水平不得低于法定医疗保险,但参保客户享有更好的医疗服务,如可自行选择医院、提供牙科保障等。

商业医疗保险可分为基本型、标准型和舒适型。一是基本型。从2009年1月开始,商业健康险公司必须提供一种与法定医疗保险类似的产品,允许投保人加入。该险种覆盖的医疗服务范围以及保险费用和法定医疗保险相同,保险费率不高于法定医疗保险的最高费率。如果投保人投保了商业健康保险后存在救济需要,则投保人缴纳的保险费将降为一半。如果投保人对此还存在救济需要,那么投保人将承担自己所能够承担的部分,剩余的部分由联邦政府部门补贴。二是标准型。一般有起付线,保险公司允许投保人选择保险赔偿的自留额,自留额分300、600、900和1,200欧元四档。投保人选择的自留额设有效期,在此期间内投保人不允许取消自留额或者更换其他档次的自留额。三是舒适型。这种类型最贵,一般没有起付钱和自付金额。舒适型医疗保险公司的保障内容通常比法定医疗保险更多,例如,保障包括更多可报销的医疗服务、对牙科治疗的报销比例更高、住院时可使用私人病房、针灸和草药治疗等替代医疗、验光配镜等法定医疗保险所不包括的保障。

(二)补充医疗保险

2012年,补充医疗保险保费收入77.54亿欧元,占健康保险总保费收入的21.76%。

1.参保人群

近年来,德国的社会医疗保险改革进一步减少国家和雇主责任,增加个人责任,个人参加法定医疗保险之后的负担主要包括: 购买处方药时每种药品需支付5-10欧元;住院治疗时需每天支付10欧元,最多不超过28天;康复治疗每天10欧元;医疗辅助设备 5-10欧元等。德国的牙科费用非常昂贵,而且不是每一项牙科治疗都可以得到报销。法定医疗保险通常报销常规的牙齿检查、牙齿清洁、补牙等的费用。如果装牙冠、义齿等则只能部分报销。因此,德国约26%的人既参加了法定医疗保险,又投保了补充医疗保险。

2.保障内容

主要是为法定医疗保险参保人提供更高质量的医疗服务,既有终生保障的产品,也有短期保障的产品,能提供单间病床、镶牙、选择性治疗方法、心理疾病的治疗等。从险种来看,可分为疾病津贴保险、住院津贴保险、法定医疗保险的补充险、补充护理保险等。

(三)商业护理保险

2012年,商业护理保险保费收入20.11亿欧元,占健康保险总保费收入的5.64%。

1.参保人群

德国从1995 年开始实施护理保险制度,并遵循“护理保险遵从医疗保险”原则。所有购买商业医疗保险的人都必须同时购买商业护理保险。长期护理保险主要是当由于严重的疾病或者老年人严重丧失生活自理能力后,需要有人长期协助每天的日常活动,护理保险可以支付其所需要的个人护理服务费用,如帮助照顾饮食起居、喂食、洗澡等。

2.保障内容

商业护理保险保障范围和水平不得低于法定护理保险,还可能包含支付更高比例或全部的私人护理院费用、更高的家庭护理费用、更高的住院费用等保障。如果需要长期护理服务,需先提出申请,由保险公司评估申请人的情况决定是否批准。获得批准后,可以选择由专业护理公司派护理人员来照顾病人,或者得到现金由家人帮助照顾病人。

(四)赔付支出

2012年,德国商业健康保险赔付支出232.87亿欧元,其中,商业医疗保险和补充医疗保险的赔付支出225.08亿欧元(其中住院赔付67.41亿欧元,门诊赔付100.06亿欧元,牙科36.5亿欧元,其他费用20.86亿欧元),长期护理保险的赔付支出7.79亿欧元。

如果被保险人在一年保险期间内没有报销医疗费用,保险公司会返还一部分所缴纳的保费给投保人。2012年,保险公司退还投保人的健康险保费为49.45亿欧元。

市场主体

(一)专业经营

德国《保险监督法》规定,人寿保险、财产保险和健康保险必须分业经营。专业健康险公司在法律允许范围内经营健康保险。经营健康险的公司不得经营寿险和财产险业务;反过来,寿险公司和财产险公司也不得经营健康险业务。专业经营的考虑是健康险定价基础更为复杂,道德风险更为突出,风险测算难度很高,产品开发、精算定价、经营模式、核保理赔、客户服务、信息系统与一般寿险、财产险都有很大不同,专业化才能保证稳健经营。

(二)股份制保险公司为主

1960年,德国有97家健康险公司(股份制保险公司7家,相互制保险公司90家),股份制保险公司市场份额33.7%,相互制保险公司市场份额 66.3%。由于相互制保险公司利用资本市场的能力有限、依靠盈余来扩大资本等影响,公司数量和所占市场份额日趋缩小。到2012年,德国有48家健康险公司,相互制健康险公司23家,市场份额下降至42.8%,股份制保险公司增长至48家,市场份额57.2%。(见表二)


资料来源:Statistical Yearbook of German Insurance 2014

(三)市场集中度较高

德国商业健康险公司之间的营业规模差距较大,48家公司中,有 11 家公司年保费超过 10亿欧元,占整个市场的 75%。前五大商业健康险公司包括德国健康保险公司、公务员保险公司、安联疾病保险公司、安盛疾病保险公司、蔡因塔尔疾病保险公司。其中,最大的德国健康保险公司成立于1927年,目前参保人数400多万人,市场份额15%。

(四)保险公司运营体系

保险公司一般分为承保、理赔、保费测算、教育培训、资金运营等部门。其中,承保主要审核投保人的资格条件;理赔负责被保险人的保险待遇支付和费用审核;保费测算负责精算和产品研发;教育培训负责员工培训;资金运作由资金运营部门履行。

(五)与法定医疗保险展开竞争

商业健康保险与法定医疗保险按照法律规定各有自己的领地,而且在某种程度上还相互补充,但实际上,两者之间的竞争关系也是客观存在,主要在于法定医疗保险和商业健康保险的覆盖范围有个交叉地带,根据法律规定,高收入雇员可以选择加入商业健康保险,也可以选择法定医疗保险,因此,高收入雇员成了两者共同争取的目标,针对这一情况,健康险公司在竞争中主要采取以下策略:一是提供较高待遇。投保人可以得到费用较高的主任医师的诊治。二是增加待遇项目。商业健康保险投保人可报销眼镜费用和镶牙费、在住院时提供单人间等。三是方便投保人就近治疗。法定医疗保险病人需经过门诊医生的转诊才安排住院治疗。而商业健康保险投保人可以直接到公立医疗机构或费用较高的私人医疗机构诊治。

保费测算和资金运作

(一)保费与风险对价

德国法定医疗保险的保费与个人收入挂钩,即按收入的百分比缴纳医疗保险保费,与个人身体状况和年龄无关。商业健康保险保费测算根据缴费与个人风险及保障水平相对应的原则。申请商业健康保险时,保险公司要求申请人填写个人健康表、声明目前所患的疾病等。保险公司再根据申请人的年龄、性别、健康状况、是否有长期疾病等因素,根据申请人选择的医疗服务保障范围,计算保险费。

商业健康保险权利与义务对等,缴一人,保一人。而法定医疗保险允许没有收入的配偶和子女作为家属免费参加员工的医疗保险。因此,从实际情况来看,商业健康保险对单身青年、没有孩子的夫妇较有吸引力。

(二)保证续保

为保护客户利益,德国商业健康保险保证续保,保险公司一旦承保,就不得解约,解约权属于投保人,投保人可以退保或在同一公司转换其他保单。

(三)最高保费

德国商业健康保险另一个特殊之处在于它存在着最高保费,如果投保人实际的费率厘定超过了最高保费,投保人也只需要交纳最高保费,实际厘定费率超过最高保费部分的费用将通过其他投保人在交纳保费没有超过最高保费的限额内共同承担。

(四)老年疾病风险储备金

在德国,投保人在各个年龄段缴纳的商业健康保险保费保持不变,为了避免年龄增长导致医疗风险增大和保费提高,德国法律规定,商业健康保险的投保人在年轻时必须为将来缴纳老年疾病风险储备金(Ageing Reserve),约占保费的10%。2009年1月之前,如果投保人退保,他所缴纳的老年疾病风险储备金不能转到新的保险公司,后来发现这影响了市场竞争和客户转保,2009年1月之后,客户转保后,连同老年疾病风险储备金一并转到新的保险公司。2012年,健康险公司累积的老年疾病风险储备金达到 1,816亿欧元。

(五)投资运作

由于德国商业健康保险有规模较大的老年疾病风险储备金,为了实现该项资金的保值增值,需要对资金进行投资运营。2012年,商业健康险公司投资金额 2,043亿欧元,投资风险较为稳健。其中债券投资1,887亿欧元,占比92.4%;股票投资37亿欧元,占比1.8%;不动产投资50亿欧元,占比 2.5%;股权投资47亿欧元,占比2.3%;其他21亿欧元,占比1%。

与健康服务业融合

(一)开拓“第二健康市场”

面对迅速增长的健康服务产业,德国健康险公司开拓“第二健康市场”,其中预防性医疗服务是第二市场的重要组成部分。预防性医疗服务包括预防性健康检查、运动与旅行健康以及预防服务。比如,MedWell公司推出的OPIMED,该产品提供了病人与医生之间对健康预防的新型平台,通过MedWell诊所医生网络提供此项服务,满足了社保病人对个人健康服务的需求。保障内容包括预防保健(血栓形成的检查、预防血栓风险、动脉粥样硬化检查、骨质疏松症检查、优化肠癌预防、子宫颈癌风险评估等)、生活方式(男女性更年期激素水准测定、男性更年期激素水准测定、一般自身免疫水平检查等)。

(二)参与健康服务链条整合

保险公司通过直接投资或战略合作与保险主业紧密相关的健康管理、医院等机构,既可以促进主业发展、深化服务内涵、强化风险管控,也可以延伸投资链条、形成多元盈利,提升竞争优势。以德国健康保险公司为例,该公司提出“关注健康”的经营理念,发展战略确定为健康保障、健康服务和医疗护理服务三者相互促进的 “三角战略”,投资了连锁综合门诊、牙科诊所、健康管理公司、护理和养老机构、医院集团等健康产业。

(三)医疗风险的控制

一是投保人负担部分医疗费用。包括设定起付线、报销比例等。这种做法给投保人提供了节约费用的激励机制。二是付费方式改革。国家制定专门的商业健康保险支付标准,明确规定每一病种都有一个相应的点值(比如说阑尾手术 100 点),每一点值的费用额度每年由商业健康险保险人协会与医生协会、医院协会谈判确定。这一做法遏制了医疗服务供给方诱导需求。三是疾病管理。即对不同的病症建议最优的治疗方式。

行业监管、自治和税优

(一)严格监管

德国联邦金融监管局下设联邦保险监督局,以《联邦保险法》、《保险监督法》等法律为依据,对德国的商业保险公司进行监管。德国联邦保险监管局根据不同的监管对象进行分业监管,下设人寿保险、健康保险和财产保险公司监管部门。商业健康保险监管的主要目标是两个:一是确保被保险人利益。德国商业健康险公司的经营和运作受到法律严格约束。例如,《保险合同法》对投保人定义、保险期间、保障范围、等待期等做出了明确规定。《保险监督法》对开业许可、业务运营、投资等进行规范。二是确保健康险公司偿付能力。2013年,德国所有商业健康险公司都达到偿付能力标准,行业平均偿付能力达到248%。

(二)高度自治

德国医保制度从建立之初就明确了三个结构原则(共济原则、自我管理原则、实物服务原则),自我管理原则是指国家层面制定法律政策并依法实施监管,运行层面各机构主要通过行业协会,如医保经办机构、商业健康保险协会、医院协会、医师协会等实行自我负责、自我管理。

德国健康险公司都隶属于商业健康保险行业协会。行业协会不仅扮演行业自律、沟通交流、培训教育、数据统计的角色,维护整个行业的权益。一是作为行业利益代言人。代表所有会员公司与医院、医师、药厂等相关利益主体就服务标准和质量、医疗服务价格、药品折扣进行谈判,避免了单个企业与医疗供给者进行谈判的不利地位。比如,对商业健康保险投保人的医疗费用标准将由德国商业健康保险协会和德国医生协会、医院协会谈判确定。二是数据处理与统计。按规定各健康险公司定期向协会上报相关数据,协会每年据此按性别、年龄分门诊、住院和牙医三方面制定“个人风险统计表”和“退保统计表”,方便保费测算。此外,协会还向全行业和社会公布行业运营状况及统计分析。三是行业研究。协会有专门和兼职的科研人员进行专题研究,研究的范围涉及健康险外部经营形势(如新立法新政策对行业可能产生的影响)、企业经营运行各个环节的改进等。

(三)税优政策

2004年,德国开始实施《法定医疗保险现代化法》,在继续坚持团结互助,社会共济的基础上,增强国民对医疗健康的“自我责任”意识,一方面鼓励参保人积极参与疾病预防及早期诊治计划,另一方面要求参保人承担部分医疗费用。同时,德国通过税优政策支持健康险的发展,以缓解公共财政压力。在德国,企业为雇员支付的法定健康保险、商业健康保险以及强制的长期护理保险作为雇员收入的一部分,被看做是公司的经营费用,无须缴税。其免税额度为法定健康保险以及法定长期护理保险的义务的上限。雇员/个人购买的商业健康保险、长期护理保险超过法定健康保险的部分在一定额度内享受免税政策(额度为雇员1,900欧元,个人 2,800欧元)。

借鉴启示

(一)商业健康保险需要专业化发展

商业健康保险与寿险业务、财产险业务,在精算原理、风险管控、经营模式等方面有明显不同,要取得商业健康保险的长足发展,就必须遵循其经营特征和内在发展规律,必须走专业化的发展道路。德国法律明确规定对商业健康保险实施单独监管和专属经营,建立了符合商业健康保险经营特点的监管体系,使专业健康保险公司能够在本领域内练好内功,在产品开发、核保核赔、精算定价、风险管控、信息系统、数据分析、客户服务、医疗机构管理等方面形成了系统而又精细的专业技术,积累了丰富经营管理经验。这有力促进了健康保险市场规模和服务能力的提升。

2013年以来,国家陆续出台了《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》、《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》,凸显了国家对商业保险的高度重视,同时对商业健康保险专业化发展提出了许多新要求,因此,需要抓紧开展《健康保险管理办法》及有关健康保险制度的修订工作,将这些精神和要求落实到行业的监管制度中,做好商业健康保险的顶层制度设计,促进商业健康保险专业化发展。

(二)加大医疗保险市场竞争

在德国,在法定医疗保险和商业健康保险内部和两者之间形成竞争关系,通过医疗保险市场竞争促进医疗服务市场竞争,这种竞争提高了经营效率以及控制医疗费用的主动性和积极性,减少了医疗保险基金的浪费和医疗服务的过度使用。因此,一方面,通过政府购买服务等方式,引入商业保险公司经办基本医保,加强医保经办环节的竞争,另一方面,逐步放开医疗服务项目的定价权,授权医保经办机构与医院谈判定价,监控医疗质量和效率,进而推动医疗机构竞争。

(三)加强老龄化社会医疗风险的应对

社会医疗保险实现“现收现付”,这种制度设计对于应对老龄化社会的医疗风险可能估计不足和考虑不周。德国商业健康保险通过老年疾病风险储备金,考虑到解决老年疾病风险带来的高额保费负担问题,在医疗费用精算上既有横向短期、也有纵向长期的“T型风险平衡结构”,这与法定医疗保险“现收现付制”的横向平衡结构有较大区别。投保人保险费的部分预先缴纳避免了随着年龄的增大和风险的增加导致保险费用的提高,使得商业健康保险的保费相对稳定。因此,我国社会医疗保险应深入研究老龄社会的医疗费用的长期精算,通过加强基本医疗保险和城镇职工个人账户累积基金保值增值、开展健康险税优强化个人医疗基金储备等方式,提高医疗筹资体系的可持续能力。

(四)适时研究开展护理保险

为应对人口老龄化的挑战,德国于1995年开展护理保险。中国是世界上老年人口最多的国家,也是全球人口老龄化发展速度最快的国家之一,老龄化趋势非常严峻, 2013年60 岁以上的老年人口达到 2.02亿人,占人口14.8%。80岁以上高龄人口2013年达到0.23亿人,年均增长100万人的态势将持续到2025年。我国城乡居民对长期护理的需求急速增长,开展护理保险是一个必然趋势。为有效应对挑战,应尽早部署、适时研究开展护理保险,并考虑充分发挥社会力量,同步发展商业护理保险、商业养老社区等。



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